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Jules Laforgue. L’adolescence est un passage
obligé entre l’enfance d’âge
scolaire, période de latence avec socialisation
communautaire, et l’âge adulte qui se definit en
pratique comme le moment ou l’individu est reconnu
adulte par la société dans laquelle il vit . L’adolescent va avoir
difficulté à s’identifier en tant
qu’individu et à quitter un groupe où il
a ses repaires pour en intégrer un autre aux codes
différents. On voit que la première
définition de l’adolescence se
réfère à la place de l’individu
dans un système plus qu’à des
critères d’âge ou de morphologie qui sont
pourtant concomitants, et qui, susceptibles de variations
individuelles, peuvent avancer ou retarder le moment de la
problématique adolescente.
L’adolescence débute grosso modo avec la
puberté qui étymologiquement signifie :
époque où apparaissent les poils
pubiens ; elle comporte des modifications
morphologiques, impressionnantes aussi bien pour
l’entourage que pour l’adolescent, et de fait
celui-ci se trouve confronté à une double
question : 1. Qui est ce
nouvel individu pour moi ?
(renvoyant ici essentiellement à la sphère
psychique : L’adolescent ne se reconnaît
plus) ; 2. qui est ce nouvel individu pour les autres ? (renvoyant là plus à la
sphère organique et à
l’organisation sociale, avec de plus la
difficulté de se faire identifier dans deux groupes
différents, celui de ses pairs (co-ados) et celui des
adultes dont le regard est fondamentalement
différent). Cette double interrogation dont les
réponses ne sont pas obligatoirement fournies
simultanément, et
pour lesquelles le décalage temporel peut être
important, ne peut que créer un désordre, et
chez certains une confusion entraînant des troubles
variés allant de la plainte somatique à des
troubles psychiques graves ou à des
dysfonctionnements sociaux . Vouloir ne considérer, comme cela
est encore trop souvent le cas, les « crises
d’adolescence » que comme des troubles
« qui passeront » liés aux
changements physiques, est sûrement aussi
réducteur que de ne les considérer que comme
des troubles psychiques à adresser aux psychiatres,
ou encore comme des dommages collatéraux de
l’organisation de la société adulte qui
serait seule coupable . Le problème le plus
préoccupant est que, comme toute
pathologie, les difficultés de l’adolescence
peuvent laisser des séquelles graves si une
prévention correcte n’est pas prescrite. La triple composante organique, psychique
et sociale demandera donc une approche multifocale. Nous pouvons tous nous demander comment
nous en avons réchappé (si tant est que ce
soit le cas !...) Nous allons d’abord faire le point,
parce que c’est plus facile, sur le
développement pubertaire
« organique » que l’on pourrait
dire « normal ». 1. Chez la fille
en moyenne en l’an 2000 (puisque des variations sont
notées au cours du temps avec une avance
séculaire) la puberté débute à
11 ans avec (stades de Tanner) : –
petit bourgeon mammaire et élargissement de
l’aréole (S2) –
quelque poils sur les grandes lèvres et le pubis (P2) –
à l’échographie pelvienne, un utérus
qui commence à se développer avec une longueur
> 40mm. la ligne endométriale apparaît. Les
ovaires ont un volume >3 ml avec plusieurs follicules. –
L’accélération de la vitesse de croissance
débutera avec une prise de taille annuelle qui va
passer de 5 cm/an avant la puberté à 8
à 9 cm /an –
La radiographie du poignet permet de visualiser
l’apparition du sesamoide du pouce qui correspond
à un âge osseux de 11 ans et est le
critère le plus commode du début de la
puberté Autour de 12 ans ce qui est le plus notable, c’est le pic de vitesse de croissance : 8 à 12 cm en un an, les premières leucorrhées, la pilosité axillaire, et à 13 ans (11-15) la ménarche suivie aussitôt du ralentissement de la croissance. A
16 ans, l’aspect physique est adulte et la croissance
n’est plus que de 1cm ou moins. 2.
Chez le garçon, la puberté
débute vers 12 ans avec le départ de
l’augmentation du volume testiculaire : 4 à 6 mm (G2) – suivi quelques mois
après de quelques poils à la racine de la
verge – l’accélération
de la vitesse de croissance débute – vers 13 ans le pénis
s’allonge. Une gynécomastie est souvent
retrouvée, plus ou moins bien vécue,
d’autant qu’elle est souvent associée
à une séborrhée débutante et
à de l’acné. –
le sésamoïde du pouce apparaît, ce qui
permet à la radiographie du poignet de situer
l’âge osseux à 13 ans et le vrai
début de la puberté masculine –
La voix se modifie –
Enfin à 14 ans (donc nettement plus tardivement
que chez la fille) se fait le pic de vitesse de
croissance :10 a 15cm A 16 ans la pilosité faciale
apparaît et la voix devient adulte. Le cartilage
thyroïde fait saillie. Enfin a 18 ans
la croissance staturale se finit avec un gain annuel de <
1cm. Pendant ce temps, la masse musculaire est
passée de 27% du poids corporel à 10 ans
à 44 %, ce qui est moins marqué chez la fille
avec une répartition du tissu adipeux
sous-cutané différente.
Ces critères morphologiques peuvent déjà
à eux seuls être des sources de
difficultés pour l’adolescent, puisque aussi
bien une puberté précoce (avant 9 ans chez la
fille, avant 11 ans chez le garçon) qu’une
puberté différée peuvent provoquer des
interrogations de l’adolescent sur son statut
réel : pour se situer (et être
situé) dans le groupe, il va faire davantage appel
à son morphotype et à son
âge pubertaire qu’à son âge
chronologique.
Les premières éjaculations vers le milieu de la
puberté chez les uns, les premières
règles chez les autres vont être plus ou moins
l’objet d’interrogations sur le nouveau statut qui
est en train de se mettre en place, avec la
découverte d’un corps différent, parfois
perçu comme étranger et donc souvent
caché (voir les modes adolescentes tendant à
dissimuler le corps derrière l’uniformisation),
parfois rejeté jusqu’au pathologique Le
Pr. Patrick ALVIN, qui a été l’un des
premiers pédiatres français à
créer un service de médecine pour adolescents
dans le service du Pr. Courtecuisse à
Paris-Bicêtre, en soulignant qu’il ne faut pas
découper l’adolescent en tranches et que
l’approche multidisciplinaire est primordiale,
s’est penché sur les différents stades de
la puberté et a
proposé une classification en 3 stades : 1-
le début de l’adolescence : filles 11-13 ans,
garçons 12-14, où apparaît vraiment la
différenciation des sexes 2-
la mi-adolescence : filles 13-16 ans, garçons
14-17, où se fait comme on vient de le voir le plus
important de la transformation physique et où
d’une part se fixe la sexualisation, et d’autre
part se construisent les
règles sociales. 3-
la fin de l’adolescence : 17-21 ans, où se
réalise une certaine indépendance avec la fin
des transformations physiques, mais où le
développement psychique et social n’est pas
encore consolidé. Sur le plan social maintenant, voyons
quel est le statut de l’adolescent, puisque comme nous
l’avons vu, le regard que jette la
société sur le jeune définit en partie
son statut 1-
L’adolescent se heurte à la contradiction entre la
revendication de sa reconnaissance par le milieu qui
l’entoure et sa recherche éperdue d’une
autonomie qu’il considère comme devant lui
être due, alors même qu’il revendique
l’assistance morale et matérielle de ce
même milieu. Les
interdits jusque là plus ou moins acceptés (ou
imposés) deviennent des contraintes inacceptables
contre lesquelles, pour lui, la rébellion est
légitime. 2-
L’apprentissage
occupe une grande partie de son temps, avec une
scolarisation qui se situe entre le collège et
le lycée, grosso modo de la 4ème
à la terminale. Il faut remarquer que l’on
demande un effort intellectuel important à un moment,
la puberté, où la croissance
staturo-pondérale est à son maximum, et donc
tout se conjugue dans cette période de la vie pour
désorienter un peu plus la
« victime » de tous ces changements. Il est donc inévitable que la
période troublée
traversée entre 12 ans et 18 ans, certains disent
même 25 ans, ne puisse se dérouler sans
anicroches. Si nous avons pour certains oublié nos
problèmes d’adolescence, nous ne pouvons de
toutes façons pas nous y référer :
si certains points sont évidemment communs,
l’environnement social n’a plus rien de comparable
avec ce que nous avons pu connaître. Si la
littérature de ce siècle, des Désarrois de
l’élève Toërless de Musil
à L’Attrape-cœurs de Salinger qui
passionne encore la génération actuelle, peut
rendre compte d’une certaine permanence de la
psychopathologie de l’adolescence, il faut
ré-envisager le problème dans son
actualité socio-économique. Le danger serait de
méconnaître le nombre d’individus
touchés et s’il est volontairement provoquant de
dire que 99% des adolescents relèvent de la
consultation psychiatrique, il n’en reste pas moins que
les conséquences à long terme sont largement
sous-estimées. Voyons donc maintenant quelques
définitions des troubles le plus souvent
rencontrés et qu’il faudra essayer de
dépister le plus précocement possible. 1-
Les conduites à risques : Ces
conduites, qui traduisent à la fois le romantisme
adolescent et l’angoisse profonde des
métamorphoses subies, peuvent prendre des aspects
variés. - Chez l’adolescent qui trouvera son
équilibre, cela se traduira par des exploits
sportifs, une attirance pour les sports dits « de
l’extrême », et permettra un
épanouissement de la personnalité. Mais chez
l’individu pour qui les mécanismes de protection
endogène ou exogène ne joueront pas, la
solitude et l’instinct de mort peuvent
l’emporter : les accidents sont du coup importants
dans cette tranche d’âge, soit avec les 2 roues
soit, dès le permis passé, avec les 4 roues. -
L’agressivité vis-à-vis des autres peut
aussi être classée dans ce cadre, avec chez
l’adolescent une sous-estimation du préjudice
causé à autrui. - Les conduites sexuelles
inadéquates avec bien souvent une négligence
de l’autre et de soi, ce qui entraîne une absence
de contraception chez la fille et une absence de protection
chez le garçon. D’où le nombre en
augmentation des grossesses non désirées
à des âges de plus en plus jeunes. La négligence du VIH et des autres
maladies sexuellement transmissibles fait aussi partie des
conduites à risques ; ne jouer que sur la peur
pour développer la prévention n’est pas
assez efficace Toujours dans ces conduites : - Les fugues, dans lesquelles nombre
d’adolescents pensent trouver une liberté
revendiquée. Mais, ayant rompu le lien
économique et privés de la protection
familiale, ils se trouvent entraînés dans des
zones de vie à risque puisqu’ils deviennent des
proies faciles. 2- Les suicides : Ils peuvent traduire, soit le stade
ultime des conduites à risque, soit le fond d’un
repliement sur soi au terme d’une dépression
parfois méconnue. Le
problème chez l’adolescent est double : - d’une part, il ne faut pas
négliger la dépression souvent présente
chez l’adolescent, ce qui nécessite un
dépistage très précoce devant : -une fatigue
d’agir -une fatigue de
sortir -un refus
d’avoir du plaisir -un
délitement de l’image de soi, trouble
narcissique qui fait que l’adolescent ne se plaît
plus.
- d’autre part, les troubles ne se
traduisent pas toujours par un suicide mais par une
« dépression hostile »
spécifique de l’adolescent qui deviendra
agressif vis-à-vis des autres, incapable qu’il
est de dire autrement qu’il va mal. Donc une extrême vigilance
s’impose, mais sans dramatiser à tous les coups.
On estime néanmoins entre 8 et 15% la proportion des
adolescents faisant une tentative de suicide, avec
peut-être la moitié qui passe inaperçue.
Les
facteurs de risque les plus fréquemment
retrouvés semblent être :
- le
chômage personnel ou familial -
l’appartenance à une famille monoparentale ou
recomposée -
les difficultés scolaires -
les conduites addictives, sur lesquelles nous reviendrons. Il faut ensuite distinguer les tentatives
de suicide qui n’aboutissent pas à la mort et
les suicides réussis. Les tentatives ne doivent pas
être négligées, car les récidives
sont plus fréquentes que ce que l’on croit, et
elles traduisent une vraie souffrance ; l’abord psychologique
qui en est encore trop souvent fait dans les services qui
les accueillent est source de séquelles durables. Les moyens du suicide sont
différents entre les deux sexes : la violence
des moyens utilisés par les garçons (accidents
de circulation provoqués, armes à feu etc...)
expliquent en partie le « meilleur taux de
réussite » chez eux, et ce n’est pas
uniquement sur ce critère qu’il faut distinguer
ce qui est tentative de ce qui est désir profond de
mourir. 3-Les Addictions : L’addiction est la dépendance
pathologique. Ce terme vient en fait du latin
addictus, « esclave pour dette »,
transformé au Moyen Age en « contrainte par
corps pour les non-solvables », et nous est revenu
avec son sens psycho-pathologique via les psychologues
anglo-saxons. C’est donc bien
étymologiquement l’aliénation de la
liberté d’être et de vivre, et cela permet
de placer dans le même cadre pathologique les
différentes formes de dépendance. Il peut donc
y avoir des addictions sans drogues, telles que le jeu,
l’achat pathologique, et l’on étend la
notion au « spectre addictif » :
addiction au travail (que nous retrouverons dans
l’anorexie) addiction au jogging, etc.... L’adolescent
est particulièrement exposé au risque
addictif, puisqu’il rejoint sa vision du
« tout ou rien » ou du « tout
tout de suite ». Pour lui, le risque majeur est
l’application de ce trait comportemental à la
drogue, à l’alcool ou au tabac. Il adopte
facilement ce comportement, parce qu’il est susceptible
de permettre à la fois la production d’un
plaisir et le soulagement d’un malaise,
s’organisant de manière à inclure la
notion de perte de contrôle malgré la
connaissance des conséquences négatives du
comportement. De plus, un tel comportement est
valorisé à ses yeux et à ceux de
certains de ses camarades par la fierté de la
transgression. On voit bien dès lors la
difficulté de lutter contre les toxicomanies, si
l’on se contente de faire du tapage autour des risque
encourus, puisque d’une part ces risques sont souvent
intégrés, et d’autre part ils sont le
plus souvent recherchés, inconsciemment ou pas (ce
qui ne dispense pas de rappeler les dangers). Les conduite addictives sont
peut-être le plus grand risque pour
l’adolescent : elles peuvent structurer
profondément le futur psychisme adulte, ce sont
peut-être les plus difficiles à dépister
et celles qui amènent peut-être le plus
difficilement l’adolescent à consulter :
d’un certain côté, elles
le protègent
pour un temps d’un monde réel qu’il
redoute. 4-Les anorexies : C’est la
restriction volontaire de nourriture associée
à : – une perte
de poids de plus de 15% par rapport au poids
antérieur ou au poids corrélé à la taille (P/T²) – une
aménorrhée – des
troubles trophiques : peau sèche, cheveux fins
et cassants – un aspect
plus vieux que l’âge réel. Elles traduisent
un repli narcissique avec soi comme seul sujet. 10 filles sont
touchées pour un garçon,
avec un pic de survenue à 12-13 ans et un
deuxième à
18-20 ans. L’apparente augmentation du nombre
de cas (puisque des pédiatres japonais ont même
parlé d’épidémie) semble en
fait liée à son isolement nosologique des
dépressions et des autres pathologies. Les anorexies
rejoignent par certains points les comportements addictifs. Les premiers signes d’alerte sont
souvent le surinvestissement scolaire (ce qui explique les
résultats supérieurs à la moyenne chez
les anorexiques, alors que l’intelligence
mesurée au QI est le plus souvent normale sans plus),
associé à un vécu douloureux : du
doute, de l’impuissance et du vide. Le danger mortel vient de la recherche
acharnée de la minceur, de la peur panique de
grossir, liée à la terreur de la perte de contrôle sur un
corps vécu comme dangereux. Le décès
par cachexie et troubles métaboliques n’est pas
une éventualité rare, et si l’on rajoute
les suicides qui sont plus fréquents que la moyenne
dans ce groupe, on voit l’importance d’une prise
en charge rapide. La boulimie entretient des relations
complexes avec l’anorexie : on peut dire que ce
sont les deux faces opposées d’une même
problématique, ayant amené à distinguer
les anorexiques restrictifs enfermés dans leur
résolution anorexique et les anorexiques boulimiques
incapables de soutenir l’idéalisation du
renoncement. Ces derniers associent fréquemment
boulimie d’achats, boulimie sexuelle ou kleptomanie. Devant l’ensemble de ces troubles
potentiels de l’adolescence, que pouvons nous faire,
sachant que plus le dépistage sera précoce,
plus les chances d’éviter des séquelles
à l’âge adulte seront grandes ? La
rencontre médicale semble très importante, car
elle seule permet d’établir une relation
thérapeutique utile ; mais il est primordial de
respecter le caractère intime et confidentiel de
l’examen, c’est-à-dire le tête
à tête. L’examen
somatique revêt une importance particulière,
car c’est l’occasion pour l’adolescent de
poser des questions sur le fonctionnement de son
corps ; il faut bien prendre en compte le coté
somatique, et en profiter par exemple pour traiter un
acné, une pilosité excessive ou une surcharge
pondérale, très souvent mal vécus par
l’adolescent sans qu’il ose toujours aborder le
problème frontalement. Mais
les pièges sont nombreux : fausses urgences,
déni ou banalisation, investissement
émotionnel du soignant qui ne sait que faire devant
une biographie-catastrophe, ou au contraire, troubles
émotionnels du soigné qui ne veut plus parler
ou présente des signes fonctionnels qui embrouillent
tout. Nous
devons nous appliquer à
rester « neutres » devant
l’adolescent en évitant de nous identifier
à lui, y compris par le prisme déformant de
notre propre progéniture. Il nous faut autant
contrôler les phénomènes de rejet que le
copinage passif ou actif, favorisé par des
phénomènes de séduction ou de
manipulation . Le généraliste ou le
pédiatre ne peut de toute façons faire
qu’une prise en charge restrictive, parcellaire, sans
contact avec l’extérieur, sans stratégie
globale. D’où la nécessité
d’avoir recours à une équipe
pluridisciplinaire spécialisée, dans laquelle
le médecin pédiatre ou
généraliste soit le garant d’une
stratégie cohérente à long terme et
puisse répartir clairement les rôles et
fonctions de chacun : psychiatre, psychologue,
infirmière, éducateur, enseignant (en tout cas
ce serait souhaitable) et parents. L’adolescent devrait avoir à
sa disposition une infrastructure bien balisée pour
qu’il puisse s’adresser directement à celui
des membres de l’équipe qu’il souhaite
rencontrer : ila fréquemment le don de
présenter des problématiques
intriquées. Mais
dans tous les cas, il
faut jongler sans cesse entre deux contraintes : - Le respect
absolu de la liberté de l’adolescent - Le cadre
légal qui fait que jusqu’à 18 ans,
l’adolescent est mineur, et que sa protection doit
être assurée ___________________________________________________________________________
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